江蘇省醫療保障局關于商業補充醫療保險產品征集遴選的公告

根據省醫保局等4部門《關于促進補充醫療保險發展進一步健全多層次醫療保障體系的指導意見（試行）》（蘇醫保發〔2020〕119號），決定征集面向全省參保人員、與基本醫療保險相銜接的商業補充醫療保險產品，并對征集產品進行遴選。現將有關事項公告如下，歡迎符合條件的商業保險公司踴躍參加。

一、遴選人

江蘇省醫療保障局會同各設區市醫療保障局

二、征集產品要求

（一）產品名稱：江蘇醫惠保1號

（二）產品定位和特點：“江蘇醫惠保1號”由政府推動、市場主導、個人自愿參保，是為江蘇省基本醫療保險參保人員設計的與基本醫療保險相補充銜接的商業補充醫療保險產品，不限參保年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等，均可以購買，符合賠付條件的按規定賠付。2020年，江蘇省基本醫療保險參保人數7967.7萬人，其中職工醫保參保人數3102.2萬人，居民醫保參保人數4865.5萬人。

（三）產品保障責任主要包括四個方面：

1. 基本醫保保障范圍內保障責任：重點保障住院和門特治療以及使用國家談判藥品發生的醫保目錄內個人自付費用。

2. 基本醫保保障范圍外保障責任：重點保障住院和門特治療發生的合理且必須的醫保目錄外個人自費費用，包括醫保目錄外藥品、高值醫用耗材等醫療費用以及醫保目錄內藥品在醫保限定支付范圍外使用時的費用。

3. 重特大疾病再保障責任：對經上述兩項保障后個人負擔醫療費用（包括免賠額費用在內的自付和自費總費用）予以再賠付。

4. 罕見病用藥補充保障責任：對納入江蘇省罕見病用藥保障機制保障范圍的投保人，相關罕見病用藥治療的藥品費用經罕見病用藥保障資金、醫療救助、慈善援助等保障后的個人自付藥品費用予以賠付。

保險公司在上述四項主要保障內容之外，可設計附加保障內容。

（四）產品服務期2年（2022年1月1日-2023年12月31日）。第一年的產品方案由本次遴選確定，第二年的產品方案根據首年運營情況動態調整價格或保障水平。

三、遴選安排

本次遴選通過評分結合談判的方式確定“江蘇醫惠保1號”保障內容及主承保人。“江蘇醫惠保1號”規定的四項保障內容的具體要求和產品價格、“評分內容和評分辦法”及談判事宜等，待申報資質審核并公示后，由遴選人采取集體面談的方式，告知符合條件的商業保險公司（以下簡稱“被遴選人”）。

被遴選人根據 “江蘇醫惠保1號”規定的四項保障內容和“評分內容和評分辦法”的要求，在精算的基礎上，報送產品方案，并同時報送附加保障內容。

“江蘇醫惠保1號”的保障內容及主承保人確定后，由主承保人與參與本次征集遴選的、且有意愿參與該產品的其他保險公司協商組建共保體，建立責任分擔機制、宣傳推廣機制等，開展服務平臺建設。省醫保局、江蘇銀保監局參與指導，建立考核評估機制。

四、政府部門支持措施

1. “江蘇醫惠保1號”可在醫保部門網站、微信公眾號、“江蘇醫保云”等渠道推廣。

2. 允許職工基本醫療保險個人賬戶結余，用于個人或其配偶、父母、子女購買“江蘇醫惠保1號”。

3. 職工或居民購買“江蘇醫惠保1號”，可按規定在計算個人所得稅應納稅所得額時予以扣除。

4. 為推進“江蘇醫惠保1號”賠付與基本醫療保險、醫療救助實現“一站式”結算提供支持。

五、申報資質

符合下列條件的被遴選人可以報名參加本次產品征集遴選：

1. 在中華人民共和國境內注冊成立的商業保險公司（或其分支機構），具有有效的經營保險業務許可證，具有健康保險經營資質；

2. 保險公司總公司具有中國銀保監會城鄉居民大病保險經營資質，并具有經中國銀保監會備案產品、在國內地（市）級以上城市開展政府指導的城市定制型商業補充醫療保險項目；

3. 保險公司總公司綜合償付能力充足率不低于150%，核心償付能力充足率不低于120%，風險綜合評級類別不低于B類。

其中，有下列情形之一的，不得參加本項目遴選：

1. 被“信用中國”（www.creditchina.gov.cn）、中國政府采購網（www.ccgp.gov.cn）列入失信被執行人、重大稅收違法案件當事人名單、政府采購嚴重違法失信行為記錄名單；

2. 2018年至今在經營活動中有重大違法記錄，或被列入江蘇省城鄉居民大病保險等相關招投標不良記錄名單；

3. 2018年至今在江蘇省大病保險基金審計、基金監督檢查中發現承辦大病保險過程中有嚴重未按大病保險合同履約的行為，且未及時整改的；

4. 不同被遴選人的單位負責人***

5. 不接受聯合體參與遴選。

六、申報方式和時間

（一）資質審核

各有關商業保險公司按照附件“被遴選人申報資質條件及資質審核資料要求”準備申報材料，并現場提交紙質材料3份。未在規定時間申報的，視為自動放棄申報資格。

資質審核材料提交時間：2021年8月24日9:00-12:00

資質審核材料提交地點：江蘇省醫療保障局（南京市秦淮區建鄴路168號5號樓204會議室）

（二）公示

對參與申報并符合“申報資質”要求的被遴選人進行公示。

（三）產品遴選

資質審核和公示以后，省醫保局將組織符合條件的被遴選人召開溝通會，介紹“評分內容和評分辦法”以及談判事宜，被遴選人在精算的基礎上，報送產品方案和附加保障內容。被遴選人在規定時間內現場提交紙質材料15份。未在規定時間提交材料的，視為自動放棄遴選資格。

產品方案材料提交時間及地點：另行通知。

七、其他事項

本公告和附件內容僅適用于本次商業補充醫療保險產品征集遴選及相關服務，由江蘇省醫療保障局負責解釋。本公告未盡事宜，由江蘇省醫療保障局另行研究發布。

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江蘇省醫療保障局

2021年8月20日