綿竹市醫療保障局關于購買第三方服務參與醫療保障基金監管工作比選的公告

綿竹市醫療保障局

2025年購買第三方服務參與醫療保障基金監管工作實施方案

  為貫徹落實德陽市《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施方案》要求，按照我局2025年醫�；鸨O管工作計劃安排，引入第三方力量參與醫保基金監管，提升監管的專業性、精準性、效益性，按照德陽市醫療保障局和綿竹市醫療保障局醫保基金監管工作計劃安排，擬購買第三方服務參與第二批醫療保障基金監管檢查工作，為保證此次工作的順利實施，特制定本方案。

  一、項目簡介

  本次項目為綿竹市醫療保障局購買第三方服務參與醫療保障基金監管工作。市醫療保障局作為此次購買第三方服務參與醫療保障基金監管工作主體，負責總體統籌協調安排。根據相關規定，決定本次購買第三方服務參與醫療保障基金監管工作項目中標單位，按照一次性報價比選產生，從商業保險機構中，選出1家中標機構。中標機構承擔我局2025年度綿竹市醫療保障基金監管、審核等現場檢查工作,并根據檢查情況完成相關檢查報告撰寫工作。

  二、能力要求

  （一）投標機構應為具有獨立承擔民事責任能力的商業保險機構。

  （二）投標機構應具有開展基金監管所需的設備和專業技術能力。根據本項目組建的項目團隊需包含醫學、藥學、統計、財務、審計、計算機信息等各類專業人員。

  （三）熟知德陽市醫保政策和醫療項目收費標準。

  三、任務計劃

  需承擔我市范圍內定點零售藥店的現場檢查工作和我市承擔的德陽范圍內交叉檢查工作，預計藥店42家(根據實際情況調整)。對醫藥機構的檢查在2025年8月30日前完成。(如因不可抗力等特殊原因，經申請同意后可適當延期)。

  四、工作內容

  （一）服務內容

  完成42家藥店檢查(根據實際情況調整)。

  （二）檢查內容

  檢查藥店處方藥處方真實情況，藥店是否將不應有醫保支付的費用納入支付范圍，是否將非藥品以及非醫保藥品串換為醫保藥品，是否非法使用醫保憑證。

  一是通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

  二是與醫藥企業、醫療機構勾結偽造處方騙保。

  三是通過互聯網醫院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

  四是斂聚參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。

  五是將食品、保健品、生活日用品、化妝品等非藥品以及非醫保藥品串換為醫保藥品騙保。

  六是組織本單位員工空刷套刷醫�？_保。

  七是有組織前往其他單位、企業等，誘導員工虛假購藥騙保。

  八是誘導或協助參保人購藥后進行倒賣“回流藥”騙保。

  九是通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。

  十是誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥。

  十一是未嚴格執行實名制購藥管理規定，造成醫�；鹬卮髶p失。

  十二是其他欺詐騙保和違規使用醫�；鹦袨�。

  （三）檢查人員要求

須有1名衛生專業人員、1名財務審計人員和1名信息人員。

  注：以上所稱衛生專業人員是指具有醫學、藥學、護理學等醫學類初級及以上專業技術職稱的醫療衛生技術人員，財務審計人員指具有會計類中級及以上職稱或具有注冊會計師資格的人員，信息人員指具有計算機類初級及以上職稱的人員。衛生專業人員、財務審計人員、信息人員均需提供相關職稱證書復印件并加蓋投標人公章。

  （四）檢查要求

    1.2023年1月1日以來或上級確定的檢查時段內的醫療保障基金使用情況；

    2、需對定點醫藥機構100%出具檢查意見書，出具意見書應定性定量準確；

    3、市級部門另有要求的按市級部門要求執行。

  五、付款方式

  簽訂合同后10個工作日內支付合同金額的60%，全部工作完成并驗收合格后支付余款；支付余款時根據績效評價考核得分結算：得分≥90，支付全部價款，80≤得分＜90，扣除合同金額的10%，60≤得分＜80，扣除合同金額的20%，得分＜60，考核不合格，采購人有權不支付余款。

  六、績效評價

  綿竹市醫療保障局將按照《綿竹市醫療保障局2025年購買第三方服務參與醫�；鸨O管工作考核評分表》進行考核。

綿竹市醫療保障局2025年購買第三方服務參與醫�；鸨O管工作考核評分表

  七、費用測算

  測算總經費3.78萬。參照周邊縣市區了解情況，根據我市實際情況，聚焦全年監管重點任務，預計購買第三方醫�；鸨O管服務費（含專家勞務費等人力成本、交通食宿等差旅成本）標準為：藥店服務費平均標準每家900元，共需3.78萬。具體結算金額按照中標單價和實際開展檢查數量計算。